פרטים אישיים לעניין חובת ייצוג הולם לפי סעיף 15א’ לחוק שירות המדינה (מינויים), התשי”ט-1959. על מנת לאפשר לנציבות שירות המדינה לקבוע תנאים מותאמים והעדפות למועמדים הזכאים לכך, יש לצרף את האישורים המעידים על זכאותך לייצוג הולם.

אני נמנה על אחת, או יותר מהקבוצות הבאות:

1) הורשעתי בעבירה פלילית לרבות בית דין צבאי [ למעט קצין שיפוט , עבירות תעבורה ( למעט עבירה לפי 64א לפקודת התעבורה) ועבירות לפי חוק תכנון ובנייה , התשכ”ה -1965)].

לעניין זה עבירה פלילית : פרטי הרישום (1) המפורטים בסעיף 2 לחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים , התשמ”א -1981 ( להלן - “ חוק המרשם הפלילי ” ) והרשעה - היא זו שטרם עברה לגביה תקופת המחיקה לפי סעיף 16 לחוק המרשם הפלילי ( למעט שמדובר במינוי ממשלה או מינוי לתפקיד המסווג סודי ביותר ):

2) הורשעתי בהליך משמעתי

1) מתנהל נגדי הליך פלילי (3) ( לידיעתך , מידע על תיקים סגורים לפי סעיפים 11א ו-21 לחוק המרשם הפלילי לא יובאו בחשבון ).

2) מתנהל נגדי הליך משמעתי

(א) הרשעות ועונשים של בית משפט או בית דין בפלילים ( להלן - “ בית משפט ” ) בשל פשעים ועוונות ( להלן ” עבירות “ ). (ב) קביעת בית משפט באישום בעבירה כי הנאשם אינו מסוגל לעמוד בדין או איננו בר עונשין מחמת היותו חולה נפש או לקוי בכושרו השכלי . (ג) שינוי שנעשה בפרט רישום מכוח חנינה או מכוח סמכות אחרת על - פי דין. (ד) החלטת נשיא המדינה לפי סעיף 18 לחוק המרשם הפלילי. 4. החל בפתיחת חקירה משמעתית על-פי דין או החל בהגשת כתב תובענה על-פי דין. 5. החל בפתיחת חקירה על - פי דין או בהגשת כתב אישום למעט בעבירות האלה: א) עבירת תעבורה כהגדרתה בסעיף 1 לפקודת התעבורה ( למעט עבירה לפי סעיף 64א לפקודת התעבורה)(. (ב) עבירה שנקבעה כעבירת קנס לפי כל חיקוק, שתובע לא הגיש בשלה כתב אישום. (ג) עבירה שנקבעה כעבירה מנהלית לפי כל חיקוק, שתובע לא הגיש בשלה כתב אישום. (ד) עבירות לפי חוק התכנון והבנייה , התשכ”ה -1965.

ננקטו נגדי אמצעים לפי סעיף 31 לחוק המשמעת (התראה או נזיפה ).

" המשיג או המנסה להשיג משרה בשירות המדינה , לעצמו או לאחר , במסירת ידיעה כוזבת או בהעלמת עובדה הנוגעת לעניין או בשימוש באיומים או בכוח או באמצעים פסולים אחרים , ייענש על - פי החוק אני מציע בזאת את מועמדותי למכרז על המשרה הנ”ל בהתאם לתנאים ולהוראות שפורסמו במכרז, לאחר שקראתי את סעיף 45 לחוק שירות המדינה (מינויים), התשי”ט -1959, המובא לעיל, הריני מצהיר כי הפרטים שמסרתי בטופס זה הם נכונים , ידוע לי כי אם אבחר למילוי המשרה , תחולנה על תנאי עבודתי ומקומה ההוראות המוסמכות הניתנות מזמן לזמן, וכן בין היתר ההוראות הכלולות בחוקי שירות המדינה ; תקנון שירות המדינה ( תקשי”ר ), בהוראות כללי האתיקה ובהודעות נציבות שירות המדינה . כמו כן ידוע לי כי אם אבחר למילוי המשרה , אהיה חייב למלא את כל התנאים וההוראות הנדרשים לפי חוק שירות המדינה ( מינויים ), התשי”ט -1959, והתקנות לפיו . "

הערות נוספות ניתן לציין כאן